Содержание:
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Наименование медицинской организации
ГБУЗ Городская поликлиника №111, Женская консультация № 11. г. Санкт-Петербург Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Адрес: Богатырский проспект, 50 к1 лит А. Муниципальный округ №65, Приморский район, Санкт-Петербург, 197082.
Карта пациента гинекологического профиля
(вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Романова Ольга Игоревна N карты 123456
Первичный осмотр
1. Дата осмотра 30.05.2025г. на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее
2.Жалобы: нерегулярные менструации (задержки до 10 дней); тянущие боли внизу живота во время месячных; обильные выделения белого цвета
3. Репродуктивный анамнез
половое развитие соответствует возрасту опережающее запоздалое
менструальная функция с13 лет не регулярность (25-40 дней) боли кровопотери
начало половой жизни 18 лет
Контрацепция презервативы
беременности число 2 год (2015, 2018) Гестоз (2015г.)
роды число 2 (2015, 2018) 2015г. - срочные, самостоятельные, без осложнений
2018г. - кесарево сечение (клинически узкий таз)
эктопические беременности число 1 2013г. лапароскопическая тубэктомия справа
бесплодие длительность
3 года (2019-2022гг.) трубно-перитонеальный фактор (после сальпингита) вторичное
медицинские аборты число 1 2010г. хронический эндометрит
самопроизвольные аборты число 1 2014г. выскабливание, без последующих осложнений
несостоявшиеся выкидыши число 1 2016г. вакуум-аспирация на 9 неделе
мертворождения число 0 год 0 осложнения 0
овуляторный статус с указанием исследования: 1-й цикл: 28.04.2025г. (с 10-го по 17-й день цикла); 2-й цикл: - 30.05.2025г. результаты: доминантный фолликул до 18-22 мм в правом яичнике (28.04.2025г.). Признаки овуляции 28.04.2025г. (исчезновение фолликула, свободная жидкость в Дугласе), желтое тело 15 мм. (30.04.2025г.). Овуляция сохранена, регулярная.
проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования - гистеросальпингография (ГСГ) – 02.06.2025г. - результат - левая труба: контраст проходит свободно; правая труба: частичная непроходимость в ампулярном отделе. Полость матки без патологий Лапароскопия с хромогидротубацией (уточняющая диагностика) - правая труба: спайки в ампулярном отделе (рассечены во время операции); левая труба: проходима; эндометриоз не выявлен. Заключение: правая труба: проходимость восстановлена после лапароскопии (02.06.2025г.), левая труба: проходима.
спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата): 03.06.2025г. - нормозооспермия (показатели в пределах референсных значений ВОЗ), небольшое повышение лейкоцитов - рекомендована консультация уролога для исключения воспаления (простатит, уретрит).
результаты последнего УЗИ (заключение, дата) 30.05.2025г. матка: нормальных размеров, контуры ровные, яичники: признаки СПКЯ (поликистоз).
4. Гинекологические заболевания
год диагноз метод лечения продолжительность
2020г. Хронический сальпингоофорит Антибиотикотерапия, физиотерапия:
Доксициклин 100 мг. 2 раза/сут. + Офлоксацин 400 мг 2 раза/сут.
Пробиотики (Линекс, Хилак форте) - 14 дней. Противогрибковые (Флуконазол 150 мг. однократно). Курск лечения 2-3 недели.
Физиотерапия: методы (курс 10-15 процедур): электрофорез с лидазой/цинком - на область придатков. Курс 1-2 раза в месяц.
…………………….