Выдержка из работы:
Общие сведения
1. ФИО: Ильин Дмитрий Николаевич
2. Возраст: 56
3. Пол: мужской
4. Национальность - русский
5. Образование - среднее специальное образование
6. Профессия и место работы - безработный
7. Домашний адрес - Россия, Калужская область, г. Обнинск
8. Дата и время поступления в стационар - 17 декабря 2024 в 02:00
9. Дата выписки: 21 декабря 2024 в 10:00
10. Кем направлен и как доставлен в стационар: экстренная госпитализация Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение
I. Расспрос больного. Жалобы больного
Жалобы при поступлении: на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение на домашнюю пыль. Учащение приступов одышки. Приступы астмы возникают в запыленных помещениях. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю).
II. Анамнез настоящего заболевания
Anamnesis morbi
Со слов пациента: заболел около 1,5 года назад после перенесенной сильной простуды. Случился первый приступ бронхиальной астмы. В последующем обследовался в ГКБ и в 2019 году проходил лечение. 17.12.2024г. ночью случился некупируемый ИКГС (сальбутамолом) приступ одышки, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ с диагнозом: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (к аллергенам клещей домашней пыли).
Anamnesis vitae
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование.
Работал строителем, на данный момент безработный. Работа была связана с высоким пылевым загрязнением.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в кирпичном доме, один. Домашних животных нет.
Питание регулярное, сбалансированное. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, хр. фарингит. Операции - грыжесечение более 10 лет назад.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и близких отрицает.
Наследственность не отягощена.
Трансфузионный анамнез - отрицательный.
Алергоанамнез:
1. Аллергические заболевания в семье: отрицает
2. Перенесенные заболевания: хр. бронхит, хр фарингит, аллергический конъюктивит и ринит (с юношеского возраста).
3. Реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов отрицает.
4. Сезонность заболевания не отмечает
5. Приступы возникают в запыленном помещении. Отмечает ночные приступы удушья.
6. Пищевые продукты переносит хорошо.
7. Проживает в кирпичном доме, один. Домашних животных нет.
8. Плесневые грибки на стенах и сантехнике в доме отрицает. Грибковых заболеваний нет.
9. На лекарственные препараты реакции не отмечает.
10. Бывшая работа была связана с высокой степенью запыленности.
III. Объективное обследование больного
Общий осмотр больного
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 174, вес 90. Температура тела 36.6 С.
Кожные покровы чистые, бледно розовые. Кожа несколько повышенной влажности, эластичная, тургор сохранен. Целостность слизистых оболочек не нарушена. Слизистые розового цвета. Оволосенение по мужскому типу без участков выпадения. Ногти розовые без патологических изменений. Ожирения нет; отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
Костно-мышечная система. Уплощенный поясничный лордоз, S-образный сколеоз поясничного отдела позвоночника, снижение объема движения в поясничном отделе, при пальпации паравертебральная область и остистых отростков позвонков безболезненна. Суставы без видимых патологических изменений. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено.
Система дыхания.
Грудная клетка нормостеническая; над и подключичные ямки слабо выражены; ребра средней ширины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают; в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки; переднее задний размер грудной клетки меньше бокового; тип дыхания грудной; дыхание ритмичное, глубокое; Пальпаторно зон болезненности и ригидности мышц не выявлено. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон на симметричных участках.
……………………
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алгоритмы диагностики и лечения. Оториноларингология и пульмонология: справочное руководство для врачей амбулаторной практики / под ред. А. Б. Хадзеговой. - Москва: Бионика Медиа, 2018. - 164 с.
2. Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2017. – 245 с.
3. Илькович М.М. Симаненков В.И. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний органов дыхания на амбулаторном этапе. СПб, 2017. - 176с.
4. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит: [руководство] / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2022. - 272 с.
5. Практическая пульмонология: руководство для врачей / ред.: В. В. Слухов, М. А. Харитонов. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 416 с.
Дата__________ Подпись куратора__________________________
Оценка________ Подпись преподавателя_________