Выдержка из работы:
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ
Пример. Пациентка К., 18 лет.
Место работы и должность – нет (домохозяйка).
Характер работы, профессиональные вредности -
Дата и время поступления: 15.10.2023. 11 час. 50 мин.
Порядок поступления в акушерский стационар, диагноз направившего учреждения - доставлена машиной скорой медицинской помощи, со схватками или с жалобами.
Диагноз при поступлении – беременность 38-39 недель.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут, продолжительностью 40-45 секунд.
......................................................................................................
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 166 см.
Вес - 64 кг.
Температура - 36,8.
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.
Наличие варикозно расширенных вен: умеренное. Нормальная выраженность подкожно-жировой клетчатки -толщина складки составляет 2–3 см.
Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительное, спокойна, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8°С. Телосложение нормостеническое, походка моряка. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, высыпаний и патологических пигментаций не выявлено. Оволосение по женскому типу. Умеренный варикоз поверхностных вен голеней, больше справа. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки голеней, стоп, кистей рук. Видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено.
.......................................................................................................
АКУШЕРСКИИ СТАТУС
Осмотр и измерение живота: Живот правильной овоидной формы, увеличен в размере за счет беременной матки, размеры которой соответствуют сроку беременности. Окружность живота на уровне пупка 88 см. Дно матки находится на 6,5 см ниже мечевидного отростка грудины, ВДМ 33,2 см над лоном, что соответствует сроку беременности.
...................................................................................................